国保財政赤字の影に潜む沖縄戦
沖縄県の国民健康保険は、数字上は黒字に見える年度があっても、実態は慢性的な赤字体質に苦しんでいます。令和5年度決算は歳入1,879億円・歳出1,871億円で+8億円の黒字ですが、一般会計からの法定外繰入を除けば実質▲109億円の赤字で、38市町村が赤字計上でした。すなわち「保険料だけでは医療費を賄えない」構造が常態化しています（沖縄県資料より）。
この背景を語るとき、高齢化や医療費の自然増だけでは不十分です。沖縄には1945年の沖縄戦という歴史的断絶が横たわります。地上戦で県民の4人に1人が犠牲となり、とりわけ壮年層男性の大量死が戦後の労働力を細らせ、教育・産業・医療の基盤整備を本土より遅らせました。その結果、低所得と不安定就労が長期化し、今日の国保財政の脆弱性に連なっています。
統計上は、戦後のベビーブームや本土復帰後の人口流入で年齢構成の歪みは徐々に修復され、現在の高齢化率は全国より低い（沖縄23.5％、全国29.3％）ものの、上昇基調です。失われた世代の不在が地域の担い手や経済基盤の脆弱さを残し、結果として「国保に加入せざるを得ない低所得層の多さ」が構造化した、この視点は依然として有効です。実際、「所得なし」および「年収100万円未満」世帯の比率は全国より高いのが沖縄の国保の特徴です。
数字は脆さを映します。県民1人当たり医療費は36.96万円、65歳未満26.13万円に対し、65–74歳は60.89万円。滞納世帯割合は県全体で12.6％、収納率は94.76％です。離島では島外受診や救急搬送のコストが避けがたく、県は通院費助成やドクターヘリ運航補助で下支えしています。（沖縄県 離島患者通院費助成事業）かつての「長寿県」の陰で、糖尿病・高血圧・透析への対処が続く実情も、戦後の貧困・栄養事情や食生活の変化と重なり、いまの医療費構造に影を落としています。（年齢階級別1人当たり医療費（令和5年度））
2018年の県単位化によって、それまで市町村ごとに分かれていた国保財政は県が一本化して管理する体制に統一され、県全域での保険料率の平準化や財政調整は進みました。ただし、賦課（決定）と徴収（集金）は市町村の役割として残されており、収納率や滞納世帯割合には地域差が大きく残っています。国は法定外繰入の縮小を求め、制度統一をさらに進めています。しかし沖縄にとって、この「繰入」は戦後処理・社会補償の実質的一部でもあり、一律の縮減は沖縄の特殊事情を切り捨てかねない、この問題提起は重いままです。
出口は何か。
• ①保健事業の徹底：生活習慣病・重症化予防（特健・保健指導の質向上、CKD/糖尿病・透析の抑制KPI）で、65–74歳の医療費高水準を直接に狙う。（沖縄県CKD・透析対策）
• ②伴走型の収納強化：強制よりも実情把握→減免・分納の柔軟運用→就労・家計相談と連動した「納められる設計」へ。
• ③地理的コストの明示的補填：離島・過疎の交通・宿泊・搬送コストを県基金や国庫で厚めに吸収し、保険者ごとの脆弱性を平準化。
沖縄戦から80年。国保赤字は単なる会計の問題ではなく、戦争が奪った人命と基盤、復興の遅れが制度に残す影の反映です。国保財政の立て直しとは同時に「戦後処理の未完」に向き合うこと。財政健全化と平等な補償の両立、そこに、沖縄が国保赤字を克服するための本質的課題があるのではないでしょうか。
参考出典（一次資料・統計）
• 沖縄県 市町村国保財政（令和5年度速報値）
https://www.pref.okinawa.jp/site/hoken/seikatsueisei/kokuho/documents/06_99_houkoku.pdf
• 年齢階級別1人当たり医療費（令和5年度）
https://www.pref.okinawa.jp/site/hoken/seikatsueisei/kokuho/iryohi.html
• 厚労省「国保制度改革・県単位化（2018年～）」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html
• 内閣府 経済財政諮問会議「国保財政と法定外繰入」
https://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/
• 沖縄県 高齢化率（2024年統計）
https://www.pref.okinawa.jp/site/toukei/
• 沖縄県 CKD・透析対策（糖尿病性腎症対策事業）
https://www.pref.okinawa.jp/site/hoken/seikatsueisei/ckd/
• 沖縄県 離島患者通院費助成事業
https://www.pref.okinawa.jp/site/chiiki/ritoshinko/tsuinfijosei.html
• 沖縄戦犠牲者数（県民の4人に1人が死亡）
https://www.pref.okinawa.jp/site/chijiko/kohokoryu/peace/okinawasen.html